入会申込書兼同意書
会員レッスン受講規約すべてに同意の上、入会申込み致します。

記入日　西暦　　　　　年　　　　　月　　　　　日
<お子様>
 ふりがな  
氏名  
 生年月日 西暦　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　才　　(学年　　　年生)
性別 男　　　　　女　　(どちらか○)　　　　　血液　　　　　型
身長/体重 身長　　　　　cm.　　体重　　　　　kg
運動するにあたり健康面で配慮が必要な事があればご記入ください （例）貧血、喘息　等
 <保護者様>
 ふりがな  
氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
住所 
携帯番号
メールアドレス
※すぐに連絡が取れる携帯番号・メールアドレスのご記入をお願い致します
※受信拒否設定をしている場合、下記のメールアドレスが
受信できるよう設定お願いします
ms-style.2013@yahoo.ne.jp

ご記入された個人情報は教室運営に必要な範囲のみで利用し、適切にお取扱い致します。

【連絡先】

 M's Style 代表　大野　勝
http://m-curiocity.com
E-mail : ms-style.2013@yahoo.ne.jp
電話番号 : 070-6566-7684